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成都市医疗保障局 成都市财政局 成都市卫生健康委员会 《关于罕见病用药保障有关问题的通知》
政策
发布部门：成都市医疗保障局 成都市财政局 成都市卫生健康委员会
发布时间：2021年01月19日
有效性：政策是否有效未知，请慎用
四川天府新区社区治理和社事局、四川天府新区财政金融局、成都东部新区公共服务局、成都东部新区财政金融局、成都高新区社治保障局、成都高新区财政金融局、成都高新区教文卫健局，各区（市）县医保局、财政局、卫健局，市医保事务中心，市医保信息中心：
为推进多层次医疗保障体系建设，化解罕见病对参保人员家庭形成的灾难性支出风险，依据《成都市医疗保障局成都市财政局关于建立罕见病用药保障机制的指导意见》（成医保发〔2021〕1号）文件精神，现就我市建立“费用可控、责任共担”的罕见病用药保障机制（以下简称用药保障）有关问题通知如下。
一、保障对象
（一）初次申请罕见病用药保障待遇的，应满足下列条件之一：
1. 年龄5周岁（含5周岁）以上的患者，应处于成都市大病医疗互助补充保险待遇享受期，且累计参保缴费月数已满60个月。
2. 年龄不满5周岁的患者，应处于成都市大病医疗互助补充保险待遇享受期，其父母任一方已参加大病医疗互助补充保险，且累计参保缴费月数已满60个月。
（二）已享受罕见病用药保障待遇的，再次申请应处于成都市大病医疗互助补充保险待遇享受期。
二、保障范围
国内获批已上市的罕见病药品，同时符合以下规定，可申请纳入本用药保障范围：
（一）药品适应症属于国家罕见病目录中载明的疾病；
（二）药品属于符合突破性治疗药物特征的罕见病创新药；
（三）在医保支付40万/年、个人负担6万/年的限额条件下，患者可获得持续规范用药。
符合上述条件的药品，若其适应症下有属于第二款情形被列入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》支付范围，则相应药品适应症不纳入或退出本用药保障范围。
国内获批新上市的罕见病药品，同时符合上述条件，且不高于已纳入保障范围的同适应症药品年度药品费用的，可申请纳入用药保障范围。
三、保障资金
罕见病用药保障资金（以下简称“保障资金”）主要来源于成都市大病医疗互助补充保险资金，单独设立科目核算，结余清零。
（一）资金来源。按照上一年度大病医疗互助补充保险筹资总额的2%筹集罕见病保障资金。市医保局会同市财政局根据保障资金运行情况，调整筹资比例。
（二）超支分担。当年度保障资金超年度预计使用保障资金额时，由大病医疗互助补充保险资金和药品生产企业（或供应商）共同分担。具体分担办法由市医保经办机构另行制定。
（三）结余返还。保障资金当期结余部分实行结余清零。
四、保障标准
保障资金对患者使用的符合本通知规定的药品费用，在一个治疗年度内累加计算、分段报销。年度药品费用限额为46万元，其中，医保支付限额40万元、个人负担限额6万元。对一个治疗年度内20万元（含20万）以内药品费用的报销比例为70%，20万元—46万元（含46万元）范围药品费用由保障资金据实结算。
五、管理服务
罕见病管理服务主要包括罕见病药品保障范围、认定标准、机构管理、就医管理、结算管理、协议管理。药品范围采用企业申报、专家评审方式确定。由专家根据罕见病诊疗指南、临床用药需求、药品说明书、用药指南、专家共识制定《成都市罕见病用药保障范围及用药认定标准》，建立动态调整机制。由具备罕见病诊治能力的医疗机构负责提供罕见病患者疾病的认定和诊治服务。由罕见病药品生产商（供应商）选定的特药药店作为罕见病药品定点配送机构。罕见病患者应在罕见病定点医疗机构就医，在罕见病药品定点药店购药和结算。市医保事务中心应与罕见病药品生产商（或供应商）签订协议，协议签订期限为2年。药品生产企业（供应商）不得主动提出中止或解除协议（罕见病保障范围药品退出中国市场除外）。市医疗保障事务中心据此制定相关经办管理办法，并组织实施。
六、施行时间
本通知自2021年1月1日起实施，有效期5年。
七、其他
市医保经办机构可根据本通知制定经办管理措施。本通知实施前，涉及罕见病病种相关医保政策继续有效；在国内有赠药方案的药品，纳入我市罕见病用药保障后，不得降低原赠药力度。
成都市医疗保障局 成都市财政局
成都市卫生健康委员会
2021年1月18日
为推进多层次医疗保障体系建设，化解罕见病对参保人员家庭形成的灾难性支出风险，依据《成都市医疗保障局成都市财政局关于建立罕见病用药保障机制的指导意见》（成医保发〔2021〕1号）文件精神，现就我市建立“费用可控、责任共担”的罕见病用药保障机制（以下简称用药保障）有关问题通知如下。
一、保障对象
（一）初次申请罕见病用药保障待遇的，应满足下列条件之一：
1. 年龄5周岁（含5周岁）以上的患者，应处于成都市大病医疗互助补充保险待遇享受期，且累计参保缴费月数已满60个月。
2. 年龄不满5周岁的患者，应处于成都市大病医疗互助补充保险待遇享受期，其父母任一方已参加大病医疗互助补充保险，且累计参保缴费月数已满60个月。
（二）已享受罕见病用药保障待遇的，再次申请应处于成都市大病医疗互助补充保险待遇享受期。
二、保障范围
国内获批已上市的罕见病药品，同时符合以下规定，可申请纳入本用药保障范围：
（一）药品适应症属于国家罕见病目录中载明的疾病；
（二）药品属于符合突破性治疗药物特征的罕见病创新药；
（三）在医保支付40万/年、个人负担6万/年的限额条件下，患者可获得持续规范用药。
符合上述条件的药品，若其适应症下有属于第二款情形被列入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》支付范围，则相应药品适应症不纳入或退出本用药保障范围。
国内获批新上市的罕见病药品，同时符合上述条件，且不高于已纳入保障范围的同适应症药品年度药品费用的，可申请纳入用药保障范围。
三、保障资金
罕见病用药保障资金（以下简称“保障资金”）主要来源于成都市大病医疗互助补充保险资金，单独设立科目核算，结余清零。
（一）资金来源。按照上一年度大病医疗互助补充保险筹资总额的2%筹集罕见病保障资金。市医保局会同市财政局根据保障资金运行情况，调整筹资比例。
（二）超支分担。当年度保障资金超年度预计使用保障资金额时，由大病医疗互助补充保险资金和药品生产企业（或供应商）共同分担。具体分担办法由市医保经办机构另行制定。
（三）结余返还。保障资金当期结余部分实行结余清零。
四、保障标准
保障资金对患者使用的符合本通知规定的药品费用，在一个治疗年度内累加计算、分段报销。年度药品费用限额为46万元，其中，医保支付限额40万元、个人负担限额6万元。对一个治疗年度内20万元（含20万）以内药品费用的报销比例为70%，20万元—46万元（含46万元）范围药品费用由保障资金据实结算。
五、管理服务
罕见病管理服务主要包括罕见病药品保障范围、认定标准、机构管理、就医管理、结算管理、协议管理。药品范围采用企业申报、专家评审方式确定。由专家根据罕见病诊疗指南、临床用药需求、药品说明书、用药指南、专家共识制定《成都市罕见病用药保障范围及用药认定标准》，建立动态调整机制。由具备罕见病诊治能力的医疗机构负责提供罕见病患者疾病的认定和诊治服务。由罕见病药品生产商（供应商）选定的特药药店作为罕见病药品定点配送机构。罕见病患者应在罕见病定点医疗机构就医，在罕见病药品定点药店购药和结算。市医保事务中心应与罕见病药品生产商（或供应商）签订协议，协议签订期限为2年。药品生产企业（供应商）不得主动提出中止或解除协议（罕见病保障范围药品退出中国市场除外）。市医疗保障事务中心据此制定相关经办管理办法，并组织实施。
六、施行时间
本通知自2021年1月1日起实施，有效期5年。
七、其他
市医保经办机构可根据本通知制定经办管理措施。本通知实施前，涉及罕见病病种相关医保政策继续有效；在国内有赠药方案的药品，纳入我市罕见病用药保障后，不得降低原赠药力度。
成都市医疗保障局 成都市财政局
成都市卫生健康委员会
2021年1月18日
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