德阳企业优惠政策

各县（市、区）人民政府、德阳经济技术开发区管委会、德阳高新技术产业开发区管委会，市级各部门：《德阳市城乡居民补充医疗保险暂行办法》已经市政府八届二十三次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。德阳市人民政府办公室2017年12月27日德阳市城乡居民补充医疗保险暂行办法第一章总则第一条为贯彻落实党的十九大报告提出的全面建成多层次社会保障体系的要求，进一步健全多层次医疗保障体系，减轻参保人员医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保险参保人员医疗保障水平，根据《德阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（德府函〔2016〕244号），制定本暂行办法。第二条本办法所称的城乡居民补充医疗保险（以下简称“居民补充医疗保险”），是为满足不同人群的多层次医疗保障需要，由政府引导、居民自愿参加而建立的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。第三条参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，可按照本办法参加居民补充医疗保险。第四条居民补充医疗保险以分散高额医疗费用风险、提高医疗保障水平、减轻就医负担为目的，坚持统筹协调、政策联动、政府主导、专业承办、稳健运行、持续发展。第五条居民补充医疗保险实行市级统筹。全市统一政策制度，统一资金管理，统一信息系统，统一业务经办。第六条市人社局负责主管全市居民补充医疗保险工作，会同市财政局制定相关政策和管理制度，并组织实施。市医保局负责全市居民补充医疗保险的业务管理和日常考核，并对承办机构的经办业务给予指导，按照协议进行管理。各地社会保险经办机构具体负责辖区内居民补充医疗保险的参保登记、保费征收、财政补助资金申请、资金上解、个人缴费记录建立与管理。各地财政部门负责居民补充医疗保险资金的监督管理和同级财政补助资金拨付工作。第二章筹资与待遇第七条居民补充医疗保险筹资标准由市人社局、市财政局参照我市城乡居民医疗消费水平、疾病谱变化情况提出方案，报市政府审定后执行。第八条居民补充医疗保险费实行个人缴费为主，政府适当补助。具体补助办法由各地自行确定。第九条城乡居民在缴纳城乡居民基本医疗保险费的同时，一并缴纳居民补充医疗保险费。居民补充医疗保险待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。第十条居民补充医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准与基本医疗保险一致。参保患者住院治疗发生的符合基本医疗保险政策范围的费用，以及在门诊治疗甲类、丁类门诊特殊疾病发生的符合门诊特殊疾病政策的费用，在基本医疗保险报销后个人按比例负担部分和超基本医疗保险年度最高支付限额负担的费用，纳入居民补充医疗保险报销。第十一条参加居民补充医疗保险的人员，按以下规定享受居民补充医疗保险待遇，但基本医疗保险、大病保险、居民补充医疗保险、建档立卡贫困人口倾斜支付合计报销金额不得超过实际发生的医疗费用。（一）基本医疗保险年度累计报销金额达到最高支付限额前符合基本医疗保险政策范围的住院费用，居民补充医疗保险在基本医疗保险报销比例基础上增加5个百分点报销；基本医疗保险年度累计报销金额达到最高支付限额后发生的符合城乡居民基本医疗保险政策范围的住院费用，居民补充医疗保险按50%比例报销。具体计算公式如下：1.基本医疗保险年度累计报销金额达到最高支付限额前：补充医疗保险报销金额=（发生费用-自费费用-乙类先行自付费用-基本医疗保险起付标准）×5%2.基本医疗保险年度累计报销金额达到最高支付限额后：补充医疗保险报销金额=（发生费用-自费费用-乙类先行自付费用）×50%乙类先行自付费用包括按规定由个人先行负担的乙类药品、部分支付的诊疗项目和卫生材料费用。单次住院费用涉及以上两种情形的，补充医疗保险报销分段计算。（二）甲类、丁类门诊特殊疾病患者发生的符合甲类、丁类门诊特殊疾病药品目录、诊疗范围的费用，视同住院费用按上款规定报销。第十二条参保居民一个自然年度内，居民补充医疗保险最高赔付限额为40万元。第十三条参保患者跨年度住院的，居民补充医疗保险按规定赔付参保年度的医疗费用。参保患者可分两个年度分别申报赔付，也可在出院后一次性申报赔付。第十四条居民补充医疗保险待遇自发生之日起2年内未提出待遇申请的，视为自动放弃。第十五条下列费用不纳入居民补充医疗保险支付范围：（一）使用乙类药品、部分支付的诊疗项目和卫生材料发生的个人先行负担费用；（二）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围的费用，以及超过本市基本医疗保险支付限额以上的药品、检查、治疗和卫生材料、服务设施费用；（三）个人负担的基本医疗保险起付金额；（四）《德阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条及《德阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》第二十一条规定的不予支付的情形所发生的费用。第三章经办服务第十六条居民补充医疗保险由市人社局通过公开招标确定中标商业保险公司（以下简称“承保公司”）承办。第十七条坚持公开、公平和诚实信用的原则，建立健全招投标机制、规范招投标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，招标内容主要包括净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、服务方式、服务质量、控制医疗费用措施，以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险公司依法自愿投标，并根据居民补充医疗保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价、制定承办居民补充医疗保险的具体工作方案,确保投标材料真实、合法、有效。第十八条承办居民补充医疗保险的商业保险机构须同时符合以下条件：（一）具备经营居民补充医疗保险的资质，在本市经营健康保险专项业务5年（含）以上，具有良好的市场信誉；（二）在本市具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业服务和监管能力；（三）配备具有医学等专业背景的能满足审核监管需要的专职工作人员；（四）能够实现居民补充医疗保险业务单独核算，并独立承担经营风险；（五）保险公司总部授权其参与本市居民补充医疗保险业务。第十九条市人社局应与承保公司签署居民补充医疗保险合同，明确双方责任、权利和义务。合同内容应包括筹资标准、赔付范围、赔付比例、年度最高赔付限额、净赔付率、服务方式、服务质量、风险管控措施、信息交换的内容和程序、承保公司工作职责及应当配备的专业服务人员数量，以及对承保公司的考核内容和考核方式。居民补充医疗保险每期合同有效期为2年，有效期内合同内容需要调整的，应按规定程序签订补充协议予以明确。第二十条承保公司违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情形，市人社局可以提前终止或解除居民补充医疗保险合同，居民补充医疗保险资金剩余部分全额收回，并依法追究承保公司责任。第二十一条承保公司负责居民补充医疗保险的业务承办、资金管理及相关信息化建设等工作。根据居民补充医疗保险有关政策制定经办管理服务流程、服务标准和费用审核规范，经市人社局审定后实施。第二十二条居民补充医疗保险有关就医管理、转诊转院等规定与基本医疗保险一致。居民补充医疗保险赔付实行与基本医疗保险“一站式”同步结算。参保患者在定点医疗机构联网结算的居民补充医疗保险赔付费用经承保公司审核后，通过医疗保险经办机构与医疗机构结算；未联网结算的居民补充医疗保险赔付费用经承保公司审核后，通过医疗保险经办机构支付给参保人员。承保公司按月均支付额向医疗保险经办机构核拨居民补充医疗保险理赔周转金，并按月补足。第二十三条市医保局于每年1月底前将上年预收当年个人缴纳的居民补充医疗保险费拨付承保公司，于4月底前将政府补助的居民补充医疗保险费拨付承保公司，并于12月底前按当年实际征收的居民补充医疗保险费与承保公司清算。第二十四条医疗保险经办机构与承保公司应依托基本医疗保险信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享。承保公司对在经办居民补充医疗保险过程中获取的个人相关信息承担保密责任，不得泄露或将其用于居民补充医疗保险以外的其他用途。第四章监督管理第二十五条承保公司应对居民补充医疗保险资金单独核算，定期对居民补充医疗保险运行情况进行统计分析，加强对住院率、次均住院费用和天数、费用结构、资金使用效率、患者个人负担率等指标的监控，按照市人社局、市财政局、市医保局的要求定期提供居民补充医疗保险统计报表和运行情况报告，为居民补充医疗保险制度的平稳运行提供保障。第二十六条定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，执行医保政策制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合居民补充医疗保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。第二十七条市、县两级人社部门要加强对承保公司承办居民补充医疗保险的监管，通过日常抽查、畅通投诉举报渠道、开展承办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促承保公司按合同约定提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时处理，并会同市、县两级财政部门定期对承保公司居民补充医疗保险合同履约情况、服务效率和服务质量等进行考核；医疗保险经办机构要加强与定点医疗机构、承保公司的协作配合，支持承保公司加强对医疗机构和医疗费用的管控，对居民补充医疗保险经办服务开展满意度测评；及时处理群众反映的问题；相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。第二十八条建立信息公开、社会参与的监管机制，市医保局和承保公司应将居民补充医疗保险的筹资标准、赔付范围、赔付比例、赔付流程和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。第五章附则第二十九条市、县两级社会保险经办机构、医疗保险经办机构开展居民补充医疗保险工作所需经费列入同级财政预算。第三十条居民补充医疗保险法律责任按《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等相关规定执行。第三十一条本办法由市人社局负责解释。第三十二条居民补充医疗保险筹资标准、报销比例、支付限额、支付范围等政策调整，由市人社局、市财政局提出意见，报市政府批准执行。第三十三条本办法自印发后30日起施行，有效期2年。原居民补充医疗保险规定与本办法不一致的，以本办法为准。