德阳企业优惠政策

第一章总则第一条为贯彻落实党的十九大报告提出的完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度的要求，进一步减轻我市城乡居民基本医疗保险参保人员大病医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发〔2017〕37号）以及民政部等6部委《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）精神，结合我市实际，制定本办法。第二条城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是由城乡居民统筹基金出资，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。第三条参加本市城乡居民基本医疗保险的人员按本办法规定享受大病保险待遇。第四条大病保险遵循以下基本原则（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，重点保障参保人员负担的高额医疗费用，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫。充分发挥基本医疗保险、大病保险和医疗救助等协同互补作用，加强制度之间衔接，形成合力。（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强指导监管。充分发挥商业保险公司在控制医疗费用等方面的专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和运行质量。（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会共济互助意识，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。实现大病保险稳健运行和可持续发展。（四）坚持规范运作，控制风险。完善医疗费用管控制度，控制医疗费用不合理增长，规范大病保险管理，确保大病保险资金合理使用。第五条大病保险实行市级统筹。全市统一政策制度，统一资金管理，统一信息系统，统一业务经办。第六条市人社局负责主管全市大病保险工作，对商业保险公司经办大病保险业务进行指导和监督；市卫计委负责对医疗机构、医疗服务行为和服务质量的监管，控制医疗费用不合理增长；保险监管部门负责从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度；市财政局负责大病保险基金的使用监督和管理；市审计局按规定对大病保险资金运行情况进行审计；市发改委、市食品药监局等部门要按照各自职能，积极支持配合开展大病保险工作。各地民政、残联、扶贫、卫计部门分别对本办法所列的特殊人群进行确认，实行动态管理。第二章筹资与待遇第七条大病保险筹资标准由市人社局、市财政局根据基本医疗保险历史数据、参保人员规模、城乡居民基本医疗保险基金筹资能力和大病保险保障水平等提出方案，报市政府审定，具体筹资标准在政府确定的筹资幅度内通过招标确定。第八条大病保险资金按照规定从城乡居民基本医疗保险基金划拨筹集，个人不缴费。城乡居民基本医疗保险基金结余不足时，通过提高年度城乡居民基本医疗保险筹资标准统筹解决。第九条市医保局每年年初根据当年大病保险资金预算制定资金拨付方案，并于1月按当年基本医疗保险已参保人数、筹资标准计算的大病保险资金的50%拨付中标的商业保险公司（以下简称“承保公司”）；于7月按当年6月底实际参保人数、筹资标准计算的大病保险资金，扣除1月已预拨的资金后，将剩余部分全额拨付承保公司。第十条参保患者在一个自然年度内实际发生的合规医疗费用，在基本医疗保险报销后，由大病保险按规定赔付。（一）大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。（二）合规医疗费用是指参保患者在定点医药机构实际发生的、合理的医疗费用。包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的医疗费用；经市医疗保险主管部门核定结算价格的按病种付费的医疗费用；其它符合省、市规定的重大疾病病种和药品目录、诊疗项目目录的医疗费用。（三）参保患者住院治疗发生的符合基本医疗保险政策范围的费用、在门诊治疗甲类、丁类门诊特殊疾病发生的符合门诊特殊疾病政策的费用，在基本医疗保险报销后的按比例负担部分和个人负担的基本医疗保险起付金额、纳入大病保险赔付范围。（四）大病保险待遇分段计算、累加给付，不设最高支付限额。一个自然年度内参保患者个人负担的符合大病保险赔付范围费用，超过大病保险起付标准的部分，分段按以下比例报销：1.20000元（含）以下部分报销比例为55%；2.20000元以上至60000元（含）部分报销比例为65%；3.60000元以上至100000元（含）部分报销比例为75%；4.100000元以上部分报销比例为85%。（五）下列费用不纳入大病保险赔付范围：1.使用乙类药品、部分支付的诊疗项目和卫生材料费用个人先行负担部分；2.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围的费用，以及超过本市基本医疗保险支付限价以上的药品、检查、治疗和卫生材料、服务设施费用；3.《德阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条及《德阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》第二十一条规定的不予支付的情形。第十一条大病保险的起付标准参照统计部门公布的全市上一年度城乡居民人均可支配收入，综合考虑大病保险筹资能力和保障水平确定。第十二条经主管部门认定的特困人员、重度残疾人（残疾等级为一、二级）、城乡居民最低生活保障对象、建档立卡贫困人口、计生特别扶助对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未满18周岁的未成年人大病保险起付标准按当年大病保险起付标准的50%执行，大病保险报销比例在本办法确定的分段报销比例基础上各增加5个百分点。同时具有上述两种及以上身份的，只按一种身份享受大病保险待遇。第十三条大病保险筹资标准、起付标准、报销比例等根据经济社会发展和大病保险运行情况适时调整，由市人社局、市财政局提出，报市政府批准后确定。2018年大病保险筹资标准为21元/人·年，起付标准为10000元。第三章经办服务第十四条大病保险由市人社局通过公开招标确定承保公司承办。第十五条坚持公开、公平和诚实信用的原则，建立健全招投标机制、规范招投标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）等价格因素权重分值不低于60%。招标内容主要包括筹资标准、净赔付率、控制医疗费用措施、提供一站式结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险公司依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价、制定承办大病保险的具体工作方案,确保投标材料真实、合法、有效。第十六条商业保险公司承办大病保险应当具备以下基本条件：（一）具备经营大病保险的资质，在本市经营健康保险专项业务5年(含)以上，具有良好的市场信誉；（二）在本市具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业服务和监管能力；（三）配备具有医学等专业背景的能满足审核监管需要的专职工作人员；（四）能够实现大病保险业务单独核算，并独立承担经营风险；（五）保险公司总部授权其参与本市大病保险业务。第十七条市人社局应与承保公司签署大病保险合同，明确双方责任、权利和义务。合同内容应包括筹资标准、起付标准、具体报销比例、净赔付率、风险管控措施、信息交换的内容和程序、承保公司工作职责及应当配备的专业服务人员数量，以及对承保公司的考核内容和考核方式。大病保险每期合同有效期为3年，有效期内合同内容需要调整的，应按规定程序签订补充协议予以明确。第十八条承保公司违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情形，市人社局可以提前终止或解除大病保险合同，大病保险基金剩余部分全额收回，并依法追究承保公司责任。第十九条承保公司负责居民大病保险的业务承办、资金管理及相关信息化建设等工作。根据大病保险有关政策制定经办管理服务流程、服务标准和费用审核规范，经市人社局审定后实施。第二十条大病保险有关就医管理、转诊转院等规定与基本医疗保险一致。大病保险赔付实行与基本医疗保险“一站式”同步结算。参保患者在定点医疗机构联网结算的大病保险赔付费用经承保公司审核后，通过医疗保险经办机构与医疗机构结算；未联网结算的大病保险赔付费用经承保公司审核后，通过医疗保险经办机构支付给参保人员。承保公司按月均支付额向医疗保险经办机构核拨大病保险理赔周转金，并按月补足。第二十一条医疗保险经办机构与承保公司应依托基本医疗保险信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享。承保公司对在经办大病保险过程中获取的个人相关信息承担保密责任，不得泄露或将其用于大病保险以外的其他用途。第四章风险管控第二十二条大病保险当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准。当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，可调整下一年度筹资标准。下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，一个合同期内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的需重新公开招标确定大病保险承保公司并重新签署保险合同。第二十三条按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制承保公司盈利率，大病保险净赔付率控制在95%-100%之间，具体净赔付率通过招标确定。建立大病保险超额结余及亏损风险调节机制，合同期内实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还城乡居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还城乡居民医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%-110%之间的亏损额，城乡居民医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额，城乡居民医保基金不再分担。第五章监督管理第二十四条承保公司应对大病保险资金单独核算，定期对大病保险运行情况进行统计分析，加强对住院率、次均住院费用和天数、费用结构、基金使用率、患者个人负担率等指标的监控，按照市人社局、市财政局、市医保局的要求定期提供大病保险统计报表和运行情况报告，为大病保险制度的平稳运行提供保障。第二十五条定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，执行医保政策制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。第二十六条市、县两级人社部门要加强对承保公司承办大病保险的监管，通过日常抽查、畅通投诉举报渠道、开展承办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促承保公司按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时处理，并会同市、县两级财政部门定期对承保公司大病保险合同履约情况、服务效率和服务质量等进行考核；市、县两级医疗保险经办机构要加强与定点医疗机构、承保公司的协作配合，支持承保机构加强对医疗机构和医疗费用的管控，对大病保险经办服务开展满意度测评；及时处理群众反映的问题；相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。第二十七条建立信息公开、社会参与的监管机制，市医保局和承保公司应将大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。第二十八条充分发挥承保公司控制医疗费用的作用，对承保公司审核监管工作进行考核奖励，具体考核奖励办法由市财政局会同市人社局另行制定。第六章附则第二十九条任何一方违反大病保险合同约定，应按合同约定承担违约责任。第三十条大病保险法律责任按《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等相关规定执行。第三十一条本办法由市人社局负责解释。第三十二条本办法自2018年1月1日起施行，有效期5年。原《德阳市城乡居民大病保险方案》同时废止。如遇今后国家政策调整，从其规定。