德阳企业优惠政策

第一章总则第一条为提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金保障和抗风险能力，根据《社会保险法》、中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和省、市城镇职工基本医疗保险有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。第二条统筹范围和对象。驻本市行政区域内的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称“用人单位”）及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员和上述单位中的退休（职）人员均属于本市城镇职工基本医疗保险市级统筹范围和对象。第三条全市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）市级统筹应坚持政策制度、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息管理“六统一”，实行统收统支，收支两条线管理。第四条加强预算管理。按照职工医保“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，年度收支预算由市医疗保险局会同市社会保险局根据当年参保人数、缴费工资情况、扩面征缴目标任务、医疗保险费支出、政策调整等因素，并结合上年度职工医保基金会计决算情况编制。基金收支预算经市人社局、市财政局审核，报市政府同意后，报省人社厅、省财政厅审核，由市人大批准后作为年度目标任务分解细化到市、县（市、区）执行。第二章基金征收第五条统一缴费基数和费率。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上年度本单位职工缴费工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，职工按本人上年度缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费，并由用人单位代扣代缴；以个人身份参加职工医保的按本人缴费工资的9%缴纳基本医疗保险费，其费用由个人承担。单位职工及参保个人缴费工资低于全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60%的，单位和个人按60%计缴；高于全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资300%的，单位和个人按300%计缴。第六条职工医疗保险费实行分级征收、统一管理。市、县（市、区）社会保险经办机构根据年度目标任务按月制定征缴计划，按规定审定后，按“五险合一”模式统一征收。每月征收的职工医疗保险费统一归集到职工社会保险基金收入户并在当月26日前全额划转到市医疗保险局职工医疗保险基金收入户，再由市医疗保险局于当月底前转入社会保险基金财政专户管理。第三章待遇支付第七条统一政策制度。职工医保市级统筹后，其基金支付项目、标准和方式等按全市现行统一政策规定执行。第八条门诊个人账户记录。参保单位和个人在按规定缴纳医疗保险费后，其参保人员的门诊个人账户计入额由市医疗保险局统一按现行政策规定划入。第九条费用结算（一）参保患者在市内定点医疗机构和省异地结算平台联网医疗机构发生的住院、门诊医疗费用，以及特殊疾病在定点零售药店购药发生的费用实行即时结算。其中应由参保患者个人负担的费用，由医药机构与患者直接结算，应由职工医保基金支付的费用，由医药机构按协议管理关系与医疗保险经办机构结算；（二）参保职工在市内定点医药机构就医购药通过门诊个人账户刷卡支付的费用，冲减门诊个人账户额，并由医药机构按协议管理关系与医疗保险经办机构结算；（三）在异地就医并通过省异地结算平台结算的费用，由市医疗保险局统一结算；（四）异地住院、特殊疾病购药因不具备即时结算条件而使用现金结算的，由参保人员到参保地医疗保险经办机构申请报销；（五）市外参保职工在我市开通的省异地就医结算平台联网医疗机构发生的应由职工医保基金支付的费用，先由医疗保险经办机构按协议管理关系结算，再由市医疗保险局统一向省平台申请费用。第十条费用拨付。职工医保市级统筹后，每月应支付的医疗保险费用，由市、县（市、区）医疗保险经办机构在次月5日前编制上月支付计划，经市医疗保险局审核汇总并报市人社局、市财政局审定后，由市财政局将当月应支付的医疗保险费用在10日前统一划拨到市医疗保险局职工医疗保险基金支出户，市医疗保险局应在15日前划拨到县（市、区）职工医疗保险基金支出户。医疗保险经办机构应及时通过银行拨付给医药机构，并将发放结果报市医疗保险局备案。第四章基金管理第十一条基金账户管理。职工医保市级统筹后，市财政局设立社会保险基金财政专户；市医疗保险局设立职工医疗保险基金收入户、支出户；县（市、区）社会保险局设立职工医疗保险基金收入户；县（市、区）医疗保险局设立职工医疗保险基金支出户。第十二条建立职工医保市级统筹基金。职工医保市级统筹基金包括市、县（市、区）历年滚存积累的职工医保基金及其利息、原积累的市级调剂金及利息、当期征收的基金、各级财政补助资金和其他渠道来源的资金。第十三条积累基金的管理。职工医保市级统筹后，市、县（市、区）历年滚存积累基金全部上划市级统筹基金。经市医疗保险局核实，市人社局、市财政局审定，市级统筹基金按照月均支付额的两倍核拨市、县（市、区）核定周转金。第十四条基金责任分担（一）市、县（市、区）职工医保基金当年出现收支缺口时，完成基金征收（含清欠）和扩面目标任务的，由市级统筹基金调剂解决；当年未完成基金征收（含清欠）和扩面目标任务的，由市级统筹基金调剂解决缺口资金的60%，由市或县（市、区）上划的积累基金解决缺口资金的40%，积累基金不足的，由同级财政在次年3月底前安排资金上解到市社会保险基金财政专户；（二）市级统筹基金出现缺口时，由市、县（市、区）财政按6:4比例分担，所需资金纳入同级财政预算安排；（三）对擅自扩大职工医保基金支付范围、支付标准等造成的基金缺口，市级统筹基金不予支付；（四）市医疗保险局应按参保关系逐季对参保人员发生的就医购药费用进行统计分析，年终清算。第十五条基金核算与管理。医疗保险经办机构应加强职工医保基金会计核算工作、基金收入和拨付管理，按月与同级社会保险经办机构核对基金征收情况，按规定编制报送基金会计月报、季报、年报。第五章经办管理第十六条规范业务管理。医疗保险经办机构应建立健全内控制度，规范业务流程，定期分析职工医保基金运行情况，加强预决算管理，确保基金当期收支平衡。第十七条协议管理。医疗保险经办机构应按照“分级管理、属地管理”的原则，及时与定点医药机构签订服务协议，实行智能审核和实时监控，加强对定点医药机构的监管和考核。第十八条完善付费方式。全面实施以总额控制为基础，按病种、人头、床日付费等复合式付费方式改革，积极推进分级诊疗。第十九条统一业务经办。职工医保参保登记、基金征缴、关系转移接续、待遇审核支付、付费方式确定、医药机构协议管理、基金财务管理、医疗服务监管与考核等各项业务流程，由市医疗保险局会同市社会保险局统一规范。第二十条统一信息管理。城镇职工基本医疗保险统一使用“金保工程”医疗保险信息管理系统，发生的医疗保险业务数据应完整、准确、及时上传并纳入信息系统管理。第六章监督考核第二十一条各级政府要加强对本级职工医疗保险工作的领导，强化工作责任，把职工医保市级统筹工作及参保扩面、基金征收工作纳入政府目标管理，确保职工医疗保险市级统筹正常运转和职工医疗保险基金收支平衡。第二十二条市、县（市、区）人社部门分别主管全市和县（市、区）职工医保工作，加强对职工医保市级统筹工作的指导和监督检查，完善内控制度，并会同财政部门建立职工医保基金预警机制和公共财政预算对职工医保基金的补偿机制；医疗保险经办机构具体负责本级医保基金的核算与管理、待遇支付和医疗服务监管与考核工作；社会保险经办机构具体负责职工医保参保扩面、基金征收和稽核、建立健全参保单位信息和个人缴费记录等工作。第二十三条市财政、审计部门依法对职工医保基金的收支和管理进行监督检查。第二十四条实施职工医保市级统筹不涉及财政管理体制调整，市、县（市、区）社会保险经办机构和医疗保险经办机构人员、工作经费仍由同级政府予以保障。第七章附则第二十五条本办法实施后，城镇职工补充医疗保险原则上由用人单位整体组织参保，整体组织参保有困难的，可由用人单位组织有意愿的人员参保；破产改制企业分流人员（含退休人员）和以个人身份参加基本医疗保险的，可自主参加职工补充医疗保险，其保费按基本医疗保险参保关系向市、县（市、区）社会保险经办机构缴纳。城镇职工补充医疗保险全市统一向商业保险公司统一投保。市医疗保险局应加强对城镇职工补充医疗保险工作的管理和考核。第二十六条本办法从2017年1月15日起实施，有效期5年。原《德阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（德办发〔2011〕72号）同时废止，其他规定与本办法不一致的，以本办法为准。在执行过程中，国家如有新的规定从其规定。第二十七条本办法由市人社局负责解释。