泸州企业优惠政策

各区、县人民政府，市级各部门，市属及驻泸企事业单位：《泸州市医疗保险市级统筹办法》已经市政府第六届人民政府37次常务会审议通过，现印发你们，请遵照执行。二○一一年十二月二十五日泸州市医疗保险市级统筹办法根据《社会保险法》、《中共中央国务院深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及省、市城镇职工、城镇居民医疗保险有关政策规定及要求，为进一步完善我市医疗保险体系，提高医疗保险基金的保障和抗风险能力，结合我市实际，启动医疗保险市级统筹工作，制定本办法。一、目标任务启动实施城镇职工、城镇居民医疗保险市级统筹。全市实行统一的医疗保险政策、统一的缴费标准、统一的医疗待遇水平、统一的医疗保险经办流程和统一的软件信息系统。市级统筹初期实行医疗保险基金分级管理、定额调剂，逐步实现基金统收统支。二、统筹项目与范围（一）统筹项目城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）、城镇职工补充医疗保险（简称补充医疗保险）。（二）统筹范围1.城镇职工：我市行政区域内城镇所有用人单位（包括党政机关、各类企事业单位、社会团体，个体工商户及雇工）、民办非企业单位及其职工、灵活就业人员及上述单位中的退休人员。2.城镇居民：我市行政区域内所有非从业城镇居民。3.农民工：建立稳定劳动关系的进城务工人员纳入城镇职工医疗保险统筹，非全日制用工、灵活就业等可以参加城镇居民医疗保险。4.补充医疗保险：参加了职工基本医疗保险的单位，均可以单位团体参加补充医疗保险。个体人员以个体身份参加补充医疗保险。三、统一缴费标准（一）缴费基数及费率1.城镇职工基本医疗保险：参加城镇职工基本医疗保险的单位按上年度实际发生的职工工资总额的7%缴费，个人按本人上年度实际发生工资的2%缴费；灵活就业人员按上年度全市职工平均工资的9%缴费，单建统筹按6%缴费。参保单位职工工资低于全市上年度职工平均工资的，单位及个人以全市上年度职工平均工资为基数缴费；高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资300%为基数缴费。2.城镇居民基本医疗保险：按照《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》规定执行。3.职工补充医疗保险：参保单位或个人按上年度全市职工平均工资的0.5/1%比例，随基本医疗保险同时缴费。（二）缴费年限城镇职工基本医疗保险：参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到男满30年，女满25年，其中，1996年12月31日以前符合国家计算工龄规定的工作年限视同缴费年限；自1997年1月1日起，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算实际缴费年限不少于10年，退休后享受退休人员基本医疗保险待遇。1.参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定年限的，可继续缴费、或一次性补缴费至规定年限。特殊工种、因病、企事业单位破产改转制办理提前退休、公务员依法办理提前退休，视为达到法定退休年龄。用人单位未按规定参加基本医疗保险致职工缴费年限不足的，终止、解除劳动关系时或以单位职工身份退休时，由单位按上年度职工工资的6%补缴不足年限医疗保险费，补计职工缴费年限，补计缴费年限期间的医保待遇由用人单位承担。补缴费基数按本办法第三条第（一）款规定执行。2.我市及异地农民工基本医疗保险、城镇成年居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、农民工综合保险的参保缴费年限可按每3年折算1年职工医保缴费年限。参加了农民工医疗保险、农民工综合保险的农民工可以按参保上年度我市职工平均工资的3%缴纳差额医疗保险费的方式参加职工医保，其缴费年限计算为我市职工医保缴费年限，也可直接计算为我市城镇居民医疗保险缴费年限。3.异地职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）可计算为我市职工医保缴费年限。以上缴费年限折算，我市各类基本医疗保险缴费年限折算为我市职工医保实际缴费年限；异地基本医疗保险的缴费年限，折算为我市职工医保视同缴费年限。四、统一医疗保险待遇（一）基本医疗及特殊医疗城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统一按基本医疗和特殊医疗范围执行。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的基本医疗费，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。依据市物价部门的收费标准，单项检查200元及以上，治疗500元及以上的项目、部分特殊检查费（如CT、彩超、体外反博、脑电、脑血流、脑地形图等及诊疗项目部分支付费用的项目）和乙类药品费个人首先自付10%，再按门诊或住院报销比例支付。康复理疗项目、特殊材料限额支付。支付办法另行制定。（二）城镇职工基本医疗保险1.个人账户：职工医疗保险建立个人账户，个人缴费全部和单位缴费的30%划入个人账户。个人账户由个人包干使用，用于支付门诊医疗费和住院医疗费中自付部分。个人账户的划拨：首先按个人缴费工资的2%划入个人账户，退休人员按上年退休养老金3%划入个人账户；然后以单位缴费的30%划入退休人员个人账户后的剩余额，除以全部参保人员年龄之和得出年龄系数，再乘以实际年龄即为统筹再划入个人账户金额。退休人员养老金低于上年我市参保退休人员平均退休金80%的，按上年我市参保退休人员平均退休金80%为基数划拨个人账户。2.慢性重症疾病门诊医疗待遇：符合《关于调整泸州市基本医疗保险慢性和重症疾病范围的通知》（泸市府发〔2006〕6号）规定的慢性重症疾病患者，门诊基本医疗费按70%比例支付，年度最高支付限额1400元，其他按有关规定执行。3.恶性肿瘤的化放疗、肾功能衰竭的透析、器官移植病人的抗排异治疗以及帕金森氏病、慢性精神分裂症病人的门诊医疗费用，急诊死亡或转入住院的急诊医疗费，经医保经办机构核准，可按住院医疗费政策统筹支付。4.门诊统筹：建立职工医保门诊统筹基金。参保人员个人账户、慢性病门诊待遇支付完后，个人在二级以上定点医疗机构门诊基本医疗费600元以上部分（慢性重症病门诊费个人自付部分不计入门诊统筹起付标准），门诊统筹基金按60%支付。年度门诊统筹最高支付限额5000元。5.住院医疗待遇：单位缴费的70%建立统筹基金，统筹基金主要用于住院医疗费、慢性重症疾病及门诊统筹的门诊费支付。参保人员住院费用实行单次住院结算。参保缴费人员住院报销的起付标准按照三级、二级和一级及以下医疗机构，分别为700元、600元和500元；退休人员起付标准依次减少100元。参保人员一年内多次住院，起付标准依次降低50元，最多降低100元。所有参保人员统筹地区以外起付标准为1000元。起付标准以上，年最高支付限额（封顶线）以下部分基本医疗费用，三级、二级和一级及以下医疗机构，缴费人员分别按照80%、85%和90%的比例支付；退休人员按照88%、92%和96%的比例支付。所有统筹地区以外支付比例75%。经登记备案的长期在统筹地区以外居住的参保人员，住院医疗待遇按统筹地区内标准执行。参保人员一年累计最高支付限额为我市上年职工平均工资6倍左右。单建统筹参保人员享受住院医疗待遇。（三）城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额为我市上年度城镇居民人均可支配收入的6倍左右，其他待遇按照《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》执行。（四）职工补充医疗保险待遇按《泸州市城镇职工补充医疗保险办法》执行。五、统一医疗服务管理（一）“两定点”管理。全市城镇职工和城镇居民基本医疗保险实行一致的两定点管理。1.全市定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的资格由市人力资源和社会保障局负责确认，颁发定点资格证。定点资格年检、定点变更由注册地区县人力资源和社会保障局负责；建立健全全市统一的定点准入和退出竞争机制，实行动态管理。2.定点资格确认、定点资格年检、定点协议签订每2年一次。定点资格有效期2年，定点资格到期未进行年检的“两定”单位，定点资格失效，定点协议终止。3.定点单位与注册地医疗保险经办机构签订服务协议，统一协议文本。对违反“协议”规定的，责任方承担相应责任。4.定点医疗机构和零售药店的确认条件，资格确认、定点变更、年检办理，协议的签订，违规处理等按照原泸州市劳动和社会保障局《关于规范基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店有关问题的通知》（泸市劳社医〔2008〕30号）、泸州市人力资源和社会保障局《关于医疗保险定点医疗机构和零售药店资格确认的补充通知》（泸市人社办〔2010〕213号）等有关规定执行。（二）就医和费用结算1.参加城镇职工医疗保险统账结合的人员，可持医疗保险卡在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。2.各级医疗保险经办机构统一按“住院次均费用控制指标、项目付费、人头付费、单病种付费、特材定额付费”等综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。3.参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。4.异地就医结算管理。异地就医结算管理严格按照《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部〔2009〕190号）提出的异地就医结算管理意见认真落实，做好异地就医结算服务工作。（三）卫生、药监、物价、工商等部门按职责管理医疗机构和零售药店，同时按医疗保险政策要求做好两定点单位的协同管理，及时通报两定点单位的违纪违规及处罚情况。六、统一基金管理（一）基本医疗保险实行“以收定支，收支平衡，略有结余”的基金管理原则，由市、区县医疗保险经办机构负责基金的征收、管理和支付；各级社会保险行政部门、财政、监察和审计部门负责基金的监督管理。（二）基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。（三）实行统一的基本医疗保险基金预决算制度。市医疗保险经办机构根据上年度全市医疗保基金预算执行情况、政策调整等因素编制全市基金预算草案，包括本级和各区县基金预算；并负责汇总编制全市医疗保险基金决算草案。预决算草案经市人力资源社会保障局、财政局审核并报市人民政府审批形成的基金预决算分别上报省人力资源社会保障厅、财政厅。（四）建立市级调剂金制度。城镇职工医疗保险市级调剂金按上年实际征收基金的10%由市本级、区县一次性缴纳。市本级、区县医保基金历年结余不足弥补基金缺口时，市级调剂金承担80%，当地财政承担20%。市级调剂金储备低于50%时，再次按比例上解补足调剂金。职工医保调剂金的具体管理和调剂办法另行制定。（五）城镇居民基本医疗保险调剂金管理按照原劳动、财政《关于建立泸州市城镇居民基本医疗保险调剂金制度的通知》（泸市劳社医〔2009〕25号）执行。七、统一经办管理（一）实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务仍由同级人力资源和社会保障部门领导，市、县（区）分级经办，市本级负责对县（区）的业务指导和监督检查，统一医疗保险经办业务程序，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量（二）全市统一经办业务程序。规范经办业务管理制度、财务会计制度、统计制度、办事程序，统一制定相关的账、表、册，统一使用医疗保险卡。（三）补充医疗保险全市统一商业保险机构经办。八、统一信息管理医疗保险信息系统是金保工程建设的重要组成部分。按照金保工程“数据向上集中，服务向下延伸”的建设目标，由市人力资源和社会保障部门抓紧建立全市统一的医疗保险信息系统，统一应用软件，统一工作流程，统一操作规范，实现市、县、乡三级实时联通、信息共享、分级管理、安全运行，提高服务经办能力和服务水平。九、明确分级管理责任，健全激励约束机制（一）市人民政府承担市本级目标任务完成和医疗保险待遇支付的责任；各区（县）人民政府承担区县目标任务的完成和医疗保险待遇支付责任，且按比例承担本区县医疗保险基金收支缺口和责任。市政府将医保目标任务纳入政府目标管理，严格考核，严格奖惩。目标任务完成情况与区（县）、部门主要领导的工作业绩考核和奖惩、任用挂钩。对完成或超额完成基金征缴任务的市、区县经办机构，由市、区（县）政府按完成任务总额的一定比例给予工作经费奖励，具体比例由同级政府确定，所需资金由同级财政预算安排。（二）对市、区（县）年度基金征收计划执行情况的考核，由市医疗保险经办机构提出考核意见后，报市人力资源社会保障局、市财政局确认，报政府兑现奖惩。（三）市人力资源社会保障部门、财政部门根据社会经济发展及基金运行情况，适时调整医疗保险政策，确保基金正常运行。十、本办法从发文之日起执行，有效期为五年。我市原规定与本办法不一致的不再执行。实施细则由市人力资源社会保障部门制定。