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威远县医疗保障局等四部门关于印发《关于加强对定点医药机构医保基金监管的13条措施》的通知

政策

发布部门：威远县医疗保障局发布时间：2024年09月18日有效性：政策是否有效未知，请慎用

各定点医药机构：为进一步贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，全面加强我县医保基金管理，提高基金使用效率，规范定点医药机构的医药服务行为。现将《关于加强对定点医药机构医保基金监管的13条措施》印发你们，请严格执行。威远县医疗保障局威远县卫生健康局威远县民政局威远县市场监督管理局2024年9月18日关于加强对定点医药机构医保基金监管的13条措施一、严格准入审核对新增纳入医保定点协议管理的医药机构，由医保局牵头，卫健、市场监管、所属镇参与，对医保定点资格按照《四川省医药机构医疗保障定点评估细则》进行严格审查，包括资质、设施设备、人员配备、医疗服务能力、信息化建设和财务管理等方面。二、强化协议管理按照市医保局统一安排，与定点医药机构签订详细的医保服务协议，明确双方的权利和义务，以及违反协议的处理方式。定期对协议执行情况进行评估和考核。三、规范诊疗行为卫健部门牵头，医保、市场监管等配合，加强医院管理，健全医院内部管理制度，严守“九项准则”；加强医疗质量控制检查，严格落实临床路径、病历书写规范、医疗质量安全核心制度和诊疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，完善药事管理、处方审核，杜绝大处方、大检查、泛耗材等违规行为；严格执行医疗服务项目，严禁在国家规定的收费项目之外自立项目、分解项目收费。四、数据监测与分析建立医保信息监测系统，对定点医药机构入出院大厅、门诊大厅、血液透析室等重点场所接入县医保局监管中心场景监管系统，实时收集医保数据，包括医疗费用、就诊人次、药品和诊疗项目等。各定点医药机构配备相关设备开展刷码、刷脸结算，确保实名就医购药。每年聘请第三方数据公司运用大数据分析技术，筛查异常数据和违规行为。五、加强日常巡查结合国家、省市医保基金专项检查，采取“双随机、一公开”或“四不两直”方式不定期对辖区内医药机构开展抽查和日常巡查，增加检查的频率和覆盖面，进一步规范医保基金使用。六、加强财务审计加强医院财务管理和业务培训，严格落实财务、会计管理制度，提升医院财经管理水平，可以聘请第三方会计师事务所参与对定点医药机构的财务账目进行审计检查，医药机构资金收支情况。七、加强社会监督建立健全医保基金社会监督员制度，聘请社会监督员参与医保基金监督执法，建立举报投诉渠道，鼓励公众对定点医药机构的医保违规行为进行举报，对举报属实的按照规定给予奖励。定期公开医保基金使用情况，接受社会监督。八、加强信用管理建立定点医药机构医保信用评价体系，对违规行为进行信用评价并纳入医院医保绩效考核，对多次违规的医疗机构、零售药店、工作人员纳入失信名单，严重者取消其医保定点资格。九、加强教育培训由医保、卫健、市场监管、公安等部门共同组织开展医疗、医保、市场监管等法律法规、相关政策培训，提高定点医药机构及其从业人员的法律意识和业务水平。十、强化联合执法县医保局与卫生健康、市场监管、公安、民政、司法等部门每季度由分管县领导召集召开联席会议，通报相关情况共享有关信息，开展联合执法行动，形成监管合力。十一、严格处罚与整改对发现的违法违规行为，依法给予严厉处罚，并要求限期整改，该移送公安、纪检监察的坚决移送。并对整改情况进行跟踪复查，确保整改到位。十二、加强警示教育对典型的违法违规和欺诈骗保案例在威远融媒等媒体上进行通报，发挥警示作用，引导民营医院自觉规范经营。十三、建立长效机制严格落实《四川省特困人员救助供养工作规程》（川民规〔2022〕1号）规定：“特困人员就医坚持就近就医，分级诊疗原则，原则上在属地民政部门指定的医疗保险定点公立医疗机构就近就医，如患重特大疾病当地医院无法诊疗的，必须由医院做出病情鉴定，办理按级转诊相关手续，严禁不按规定程序就医”，由县民政局牵头拟定贯彻落实意见，同时加强对公办养老院及集中供养人员管理，由县医保局牵头拟定《禁止定点医药机构诱导基本医疗保险参保人员就医购药管理办法》，进一步规范公办养老院和特困人员看病就医。相关

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