威远县企业优惠政策

局机关各股室、县医保事务中心、各定点医药机构：为进一步加强医保基金监督管理工作，拓宽监督渠道，完善监督体系，更好发挥社会监督作用维护基金安全。经研究，决定建立威远县医疗保障基金社会监督员制度，现印发给你们，请认真学习。威远县医疗保障局2024年6月19日威远县医疗保障基金社会监督员制度第一条为进一步强化我县医疗保障基金监督机制，规范参保人员就医和定点医药机构医保服务行为，营造社会各界参与医疗保障基金使用监督管理的良好氛围，切实保障医疗保障基金安全，提高我县医疗保障水平，促进医疗保障事业更高质量发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《四川省医疗保障基金社会监督员管理办法》文件精神，制定本制度。第二条本制度中的医疗保障基金社会监督员，是指通过威远县医疗保障局（以下简称“县医保局”）公开选聘和定向选聘自愿参与医疗保障基金管理、进行义务监督的社会各界人士。主要从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表、专家学者代表以及参保群众中选聘，选聘人数为30人。第三条社会监督员的遴选、调整和日常联系管理工作由县医保局负责，社会监督员的人选经审定后在门户网站上进行公布。第四条采用公开选聘和定向选聘相结合的方式聘请社会监督员:（一）公开选聘。申请人根据县医保局在新闻媒体、官方网站发布的招聘信息，通过有效方式自愿报名并提出书面申请。（二）定向选聘。县医保局协调人大、政协、县卫健局、县老龄委等相关部门，主要从人大代表、政协委员、一线医务人员、退休干部、退休教师、社会名人等人员中分别推荐社会监督员。申请人申请社会监督员时，应当填写《威远县医疗保障基金社会监督员报名表》，并承诺填写内容真实、有效。由县医保局根据申请人的专业、从事的工作、年龄结构等情况审核选聘。第五条社会监督员应当符合以下条件：（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，具有较强的社会责任心和正义感，无违法犯罪、党纪政纪处罚记录。（二）具有良好的思想道德素质，公道正派，敢于监督、善于监督、廉洁自律，保守秘密，自觉遵守法律法规和执行有关规章制度。（三）熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，关心和支持医疗保障事业发展，热心社会监督工作，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力，能够客观公正地进行社会监督。（四）具备履行医疗保障基金社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求，年龄在25岁-65岁之间，常年在威远县工作或居住。（五）具有医药、法律、财务、审计、计算机、保险等相关专业背景者优先考虑。第六条社会监督员主要工作职责：（一）宣传医疗保障相关法律法规、文件政策、医疗保障知识。（二）对医疗保障部门和经办机构、定点医药机构、参保人员管理、使用医疗保障基金行为进行社会监督。（三）向医疗保障部门反映有关违反医疗保障政策、欺诈骗取医疗保障基金等问题线索。（四）充分发挥社会监督员的社会监督作用，广泛听取、了解和收集社会各界对医疗保障工作的意见、建议，并及时以书面或电子邮件形式向威远县医疗保障局反馈。（五）积极参加医疗保障部门组织的业务知识学习、培训、研讨以及监督检查等活动。（六）受邀参加医保局组织的医疗保障基金监管相关工作。第七条社会监督员的监督范围和内容（一）对定点医疗机构及其工作人员的监督1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；4.为参保人员提供虚假发票的，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围的；5.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；6.过度检查、过度治疗的，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的；8.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；9.拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的；10.其他违反医疗保障法律法规的行为。（二）对定点零售药店及其工作人员的监督1.盗刷医疗保障身份凭证的；2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；4.虚构医药服务，利用个人账户充值会员卡、储值卡等代金卡；5.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；6.其他违反医疗保障法律法规的行为。（三）对参保人员的监督1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法谋利的；4.其他违反医疗保障法律法规的行为。（四）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督1.工作人员未履行医疗保障法定职责的；2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；3.医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的；4.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；5.其他违反医疗保障法律法规的行为。（五）对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督第八条社会监督员纪律要求：（一）监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行。（二）不得借社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益。（三）保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息。（四）独立进行监督时，发现问题及时与医保部门联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题。（五）不得以监督员身份或以履行监督职责为由从事与医疗保障基金社会监督无关的活动。（六）履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财、物等。（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。第九条被确定聘任的社会监督员，由县医疗保障局颁发《威远县医疗保障基金社会监督员聘书》及《威远县医疗保障基金社会监督员证》。证件应附社会监督员近照，并载明监督员姓名、性别、工作单位、发证机关、发证日期和证件有效期。社会监督员在向有关机构和人员调查了解有关医疗保障基金情况时应当主动出示《威远县医疗保障基金社会监督员证》。第十条医保部门应当支持社会监督员的正常监督活动，对社会监督员反映的问题和有关意见、建议，要正确对待、认真研究办理，并及时反馈。第十一条根据监督工作需要，社会监督员可向县医保局提出需求，了解医保相关政策，参加医保部门举办的各种政策培训会。县医保局应定期和不定期召开座谈会、邀请参加工作分析会议、提供工作简报等形式，主动向社会监督员通报医疗保障基金运行情况。县医保局每年至少召开一次医疗保障基金社会监督员会议，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议，开展监督业务培训，对社会监督员履行职责情况进行综合评价等。第十二条社会监督员的聘期为两年。聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘，到期未续聘则自然解聘。社会监督员有下列情形之一的，由县医保局予以解聘：（一）违反本制度第七条内容之一的。（二）因违反法律法规受到刑事处罚、党纪政纪处分或者受到治安拘留以上行政处罚的。（三）申请报名社会监督员时个人承诺事项与事实不符的。（四）因个人的原因无法胜任社会监督员工作的。（五）本人提出申请要求停止聘任的。（六）其他原因需要停止聘任的。第十三条社会监督员对医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，按照《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》获得举报奖励。第十四条本制度自印发之日起施行，由威远县医疗保障局负责解释。相关