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各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局，内江经开区、内江高新区就业和社会保障局、社会事务局，市医保事务中心，市级定点公立医疗机构：为进一步规范门诊慢特病认定和管理，按照国家和省有关文件精神，市医保局、市财政局、市卫生健康委员会联合制定了《内江市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法》现印发你们，请认真贯彻执行。内江市医疗保障局内江市财政局内江市卫生健康委员会2022年12月28日内江市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法第一章总则第一条为完善我市职工和城乡居民基本医疗保险制度，根据《内江市人民政府关于印发〈内江市职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（内府规〔2022〕4号）和《内江市人民政府关于印发〈内江市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（内府规〔2022〕5号），《内江市人民政府办公室关于印发〈内江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则〉的通知》（内府办发〔2022〕52号），结合我市工作实际，特制定本办法。第二条本办法所称门诊慢特病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症特殊性疾病。第三条参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的（以下简称职工和城乡居民参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊慢特病范围内，并经参保地医疗保障经办机构按照程序认定后，享有本办法规定的待遇。第四条坚持以收定支、量入为出、与基金承受能力相适应的原则，确定门诊慢特病病种、报销范围和待遇标准，保障参保人员基本医疗需求。第五条内江市各级医疗保障经办机构负责门诊慢特病的组织认定和经办工作。第二章疾病分类第六条符合本办法认定标准规定，纳入门诊慢特病管理分为以下两类：（一）一类门诊慢特病病种。1．高血压（伴有并发症）2．糖尿病（伴有并发症）3．心脏病（风心病、冠心病、肺心病）4．脑血管意外后遗症5．帕金森氏病6．甲状腺功能亢进7.甲状腺功能减退8．结核病9．系统性红斑狼疮10.肝硬化失代偿期11.慢性前列腺增生12.银屑病13.癫痫14.重症肌无力15.慢性肾小球肾炎16.精神病17.强直性脊柱炎18.重度骨质疏松19.类风湿性关节炎20.干燥综合征21.慢性阻塞性肺气肿22.心肌病23.慢性病毒性乙型肝炎24.青光眼25.硬皮病（二）二类门诊慢特病病种。1．恶性肿瘤2．器官移植术后抗排斥治疗3．血友病4．再生障碍性贫血5．慢性肾衰竭6．慢性白血病7．心脏换瓣术后8．艾滋病抗机会感染9.肝豆状核变性10.普拉德-威利综合征11.原发性生长激素缺乏症12.耐多药肺结核第三章待遇标准第七条一类门诊慢特病待遇标准。参保人员申报并经认定一个或多个慢特病的，享有下述疾病待遇。1.城镇职工在职参保人员慢特病门诊统筹限额标准为800元/人•年；退休参保人员慢特病门诊统筹限额标准为850元/人•年；发生符合城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用全额纳入报销，年末不结转。2.城乡居民参保人员慢特病门诊统筹限额标准为700元/人•年，发生符合城乡基本医疗保险政策规定的医疗费用每次按70%比例报销，年末不结转。3.严重精神障碍参保人员可按我市其他相关文件规定执行，其门诊医疗待遇与慢特病门诊待遇不得重复享受。第八条二类门诊慢特病待遇标准。认定为二类门诊慢特病的参保人员同时享有以下两项疾病待遇。（一）门诊待遇。1.城镇职工在职参保人员慢特病门诊统筹限额标准为800元/人•年；退休参保人员慢特病门诊统筹限额标准为850元/人•年；发生符合城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用全额纳入报销，年末不结转。2.城乡居民参保人员慢特病门诊统筹限额标准为700元/人•年，发生符合城乡基本医疗保险政策规定的医疗费用每次按70%比例报销，年末不结转。（二）门诊视同住院报销待遇。1.参保人员在本统筹区内经医疗保障经办机构确定的定点医药机构和异地二级及以上定点医疗机构（慢性肾衰竭除外）门诊就医购药发生二类慢特病相关的药品费、诊疗费、检查费、输血费等医疗费用，可视同住院医疗费用报销，起付额和报销比例按照我市二级定点医疗机构执行。二类慢特病参保人员认定合格后发生的门诊或住院医疗费用，每个自然年度只计算一次起付额。2.慢性肾衰竭患者，在市内定点医疗机构门诊血液透析的医疗费用按相关文件规定执行。第四章认定标准第九条一类慢特病认定标准。（一）高血压（伴有并发症）1．认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）半年以上病史资料，同时符合高血压2级及以上诊断标准，并有下列心、脑、肾并发症中之一的：①合并心脏损害：心脏B超提示左室壁及室间隔增厚≧12mm;②合并脑并发症：有急性脑血管意外等住院病史资料，近一年内CT或磁共振报告单提示梗塞灶或出血灶，体征有偏瘫、意识障碍、语言障碍之一的；③合并肾功能损害：微量蛋白尿（6个月内3次检查，2次以上为阳性）或血浆肌酐浓度升高；④3级高血压无并发症时，需提供半年以上系统治疗病历。2.待遇时限：终身（二）糖尿病（伴有并发症）1．认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）半年以上病史资料，同时空腹及餐后血糖均达到糖尿病诊断标准（随机血糖≧11.1mmol/L或空腹血糖≧7.0mmol/L两次以上；或OGTT2小时血糖≧11.1mmol/L），并有下列心、脑、肾、眼、神经并发症中之一的：①糖尿病肾病，ACR比值300mg/G（6个月检查3次，2次以上为阳性），或尿蛋白≧300mg/24h或CKDⅢ期及Ⅲ期以上；②糖尿病视网膜病变，眼底检查糖尿病眼底Ⅲ期及Ⅲ期以上；③糖尿病周围神经病变，神经传导速度减慢；④糖尿病足，有明确的足部水肿、变色、溃疡、肢端坏疽；⑤合并高血压、冠心病、脑血管意外之一；⑥Ⅰ型糖尿病无并发症时，需提供半年以上系统治疗病历。（3）糖化血红蛋白的检验报告单。2.待遇时限：终身（三）心脏病（风心病、冠心病、肺心病）1．认定标准：慢性风湿性心脏病（风心病）：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）有风湿性心脏疾病的病史；（3）有心脏瓣膜损害引起的相应体征(二尖瓣狭窄和关闭不全、主动脉狭窄和关闭不全)和心功能不全体征；（4）X线(心三位)检查、心电图、心脏彩色超声检查结果符合慢性风湿性心脏瓣膜病的诊断标准。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）有冠心病的临床症状；（3）有下列三条之一：①有急性心肌梗死的病史；②经住院确诊为心绞痛；③胸部X片、彩超或超声心动图检查提示心脏扩大或经冠脉造影血管狭窄大于50%以上；（4）心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。慢性肺源性心脏病(肺心病)：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）符合肺心病临床诊断标准；（3）X片、心脏彩超或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≧15mm；（4）心功Ⅲ级或有心衰住院病史。2.待遇时限：5年（四）脑血管意外后遗症1．认定标准：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）有急性脑血管病史并经CT或MRI证实。（3）合并下列各项症状之一：①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级及以下；②语言障碍，吐字不清；③认知功能障碍；④其他神经功能缺损的症状。（4）经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。2.待遇时限：5年（五）帕金森氏病1．认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）符合下列各项其中两项：①有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项；②左旋多巴药物治疗有效；③头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。2.待遇时限：终身（六）甲状腺功能亢进1.认定标准：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查显示甲状腺增大、血运丰富。2.待遇时限：5年（七）甲状腺功能减退1.认定标准：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能减退的诊断。2.待遇时限：5年（八）结核病1．认定标准：（1）2年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）结核菌涂片或结核菌培养阳性。（3）结核菌涂片或结核菌培养阴性，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：①临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；②胸部影像学检查符合肺结核特点；③痰TB-DNA（+）；④经抗结核诊断性治疗有效者；⑤肺外组织病理检查结果为结核病变者。2.待遇时限：2年（九）系统性红斑狼疮。1．认定标准：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准。2.待遇时限：5年（十）肝硬化失代偿期。1．认定标准：（1）医疗机构确诊肝硬化的住院病历复印件或门诊病历复印件及相关检查报告。（2）同时符合下列各项之一：①肝功能试验异常；②超声波提示脾肿大，肝腹水；③胃镜提示食道或胃底静脉曲张；④具有上消化道出血的住院病史。2.待遇时限：终身（十一）慢性前列腺增生1．认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准。（3）年满65周岁以上的参保人员。（4）经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴留治疗的资料。2.待遇时限：终身（十二）银屑病1.认定标准：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）有相应的临床表现和体征：炎性红色丘疹、陈旧皮疹、或指甲病变等；（3）组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。2.待遇时限：5年（十三）癫痫1．认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）一年以上病史资料，同时每年发作2次及以上需要长期服药治疗者，有相关病历，典型的症状为癫痫发作、包括全面性强直—阵挛发作、失神发作、部分运动性发作、肌阵挛发作等。（3）脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准。2.待遇时限：5年（十四）重症肌无力1．认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）符合下列各项之一：①典型临床症状；②抗胆碱酯酶药物试验阳性；③血清抗AchR抗体阳性；④肌电图报告支持重症肌无力。2.待遇时限：终身（十五）慢性肾小球肾炎1．认定标准：（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）符合诊断的相关检查报告。2.待遇时限：5年（十六）精神病1.认定标准：（1）精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、分裂情感障碍、精神发育迟滞、器质性精神障碍（阿尔茨海默病、脑血管疾病所致精神障碍）：①符合《ICD-10国际疾病分类与诊断标准(第十版)-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。②精神类疾病认定机构出具出院证明书(记载病情和治疗方案)或门诊诊断证明书(提供门诊病历记载病情和治疗方案)。待遇时限：终身（2）抑郁症、焦虑症、强迫症：①符合《ICD-10国际疾病分类与诊断标准(第十版)-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。②精神类疾病认定机构出具出院证明书(记载病情和治疗方案)或门诊诊断证明书(提供门诊病历记载病情和治疗方案)。待遇时限：3年（十七）强直性脊柱炎1.认定标准：（1）临床标准，满足以下条件之一：①腰痛、僵硬在3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎屈曲、侧弯活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人群。（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎≧2级或单侧骶髂关节炎≧3级。2.认定资料：（1）病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）；（2）放射学检查：X线或CT或MRI检查显示双侧骶髂关节呈Ⅱ级及以上损害或单侧骶髂关节呈Ⅲ级及以上损害。3.待遇时限：终身（十八）重度骨质疏松1.认定标准：诊断骨质疏松症的患者满足以下任意一条：（1）DXA测定的中轴骨骨密度（腰椎或髋部）或桡骨远端1/3骨密度的T-值≦-2.5且伴有脆性骨折；（2）无脆性骨折，但DXA测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3骨密度的T-值≦-3.0；（3）QCT腰椎骨密度≦80mg/cm3。2.认定资料：（1）病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）；（2）骨密度检查报告（DXA报告或QCT报告）和（或）骨折部位影像学检查报告；（3）脆性骨折患者需要病史资料。3.待遇时限：终身（十九）类风湿性关节炎1.认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）一年以上病史资料，血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等检查符合2009年ACR/EULAR标准，同时符合下列各项中之一的：①晨僵至少一小时(≧6周)；②3个或3个以上的关节肿(≧6周)；③掌指关节或近端指间关节肿(≧6周)；④对称性关节肿(≧6周)；⑤皮下结节；⑥手X光片改变；⑦类风湿因子阳性。2.待遇时限：终身（二十）干燥综合征1.认定标准：（1）病情诊断证明书(出院证明书或门诊诊断证明书)。（2）实验室检查：如Schirmer试验或角膜染色指数报告、下唇粘膜活检报告、腮腺造影或唾液腺同位素扫描或唾液流率测定报告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗体检测报告等符合2002年国际分类标准或2012年ACR标准。2.待遇时限：终身（二十一）慢性阻塞性肺气肿1.认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）一年以上病史资料，同时符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准，肺功能提示阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC<70%）或血气分析结果提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmhg且PaCO2＞50mmhg）；影像学检查提示肺气肿。2.待遇时限：终身（二十二）心肌病1.认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）半年以上病史资料，同时心脏彩超、心电图检查结果符合心肌病的诊断标准，包括各种原因引起的扩张型、肥厚型和限制型心肌病。2.待遇时限：5年（二十三）慢性病毒性乙型肝炎1.认定标准：（1）病情诊断证明书(出院证明书或门诊诊断证明书)。（2）实验室检查符合下列各项之一：①肝功能异常，血清学检查(HBsAg或HBV-DNA阳性)支持病毒性乙型肝炎。②肝功能正常，HBV-DNA阳性，需要继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或CT提示慢性肝损害；肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。2.待遇时限：终身（二十四）青光眼1.认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）裂隙灯检查：开角型青光眼眼前房不浅，闭角性青光眼表现为前房浅、房角窄、继发性青光眼表现为和原发病相关的眼前改变，先天性青光眼可有眼前节扩张的改变(也可无)。（3）房角镜或UBM、前段OCT检查：闭角型青光眼表现为窄房角或不同程度的房角关闭。（4）眼压测量：眼压高于21mmHg。（5）视野的检查：特征性青光眼视野损害。（6）眼底检查：青光眼视盘改变。（7）视盘或黄斑节细胞OCT检查：青光眼视神经纤维层厚度变薄。闭角性青光眼同时具备（2）、（3）、（4）条；原发性开角型青光眼、先天性青光眼具备第（2）条，（4）、（5）、（6）、（7）具备其中两条；继发性青光眼同时具备第（2）、（4）条，（5）、（6）、（7）具备其中一条。2.待遇时限：终身（二十五）硬皮病1.认定标准：（1）病情诊断证明书(出院证明书或门诊诊断证明书)。（2）临床表现或相关检查、化验符合硬皮病诊断标准。2.待遇时限：终身第十条二类慢特病认定标准。（一）恶性肿瘤1.认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）符合下列各项之一：①病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；②因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；③血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。2.待遇时限：终身（二）器官移植术后抗排斥治疗1.认定标准：（1）由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书。（2）器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。2.待遇时限：终身（三）血友病1.认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断。2.待遇时限：终身（四）再生障碍性贫血1.认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。2.待遇时限：终身（五）慢性肾衰竭1．认定条件：医疗机构确诊慢性肾衰竭的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告。2.待遇时限：终身（六）慢性白血病1.认定标准：医疗机构确诊慢性白血病的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告。2.待遇时限：终身（七）心脏换瓣术后1.认定标准：（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。（2）实施心脏换瓣手术当次的住院病历复印件。2.待遇时限：终身（八）艾滋病抗机会感染1.认定标准：医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。2.待遇时限：终身（九）肝豆状核变性1.认定标准：（1）血清铜蓝蛋白<200mg/L;（2）缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现；（3）裂隙灯下证实有特异的角膜色素环；（4）24h尿铜>100ug;（5）肝铜含量>250ug/g(肝干重)。患者符合上述条件中第（1）条及（2）、（3）、（4）、（5）条中至少1条可申报纳入肝豆状核变性门诊慢特病管理。2.认定资料：（1）门诊或住院病历；（2）血清铜蓝蛋白检验报告；（3）眼科裂隙灯检查报告；（4）尿铜检验报告；（5）肝铜检验报告。3.待遇时限：终身（十）普拉德-威利综合征1.认定标准：（1）出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现。（2）分子遗传学检查15号染色体15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷，父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变。患者同时符合上述两条者可申报普拉德-威利综合症纳入门诊慢特病管理。2.认定资料：（1）门诊病历或出院证明书；（2）分子遗传学检查报告。3.待遇时限：终身（十一）原发性生长激素缺乏症1.认定标准：（1）认定范围限定儿童(≦18岁);（2）身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或2个标准差(-2SD)以下；（3）年生长速率<7cm/年(3岁以下);<5cm/年(3岁-青春期前);<6cm/年(青春期);（4）匀称性矮小，面容幼稚；（5）骨龄落后于实际年龄2年以上；（6）两项GH药物激发试验GH峰值均<5ug/L;（7）认定标准中血清胰岛素样生长因子1(IGF1)水平低于同性别同年龄正常参考值范围；（8）认定资料为3个月内的资料；（9）排除其他基础疾病。患者同时符合上述九条者，可申报原发性生长激素缺乏症纳入门诊慢特病管理。2.认定资料：（1）门诊病历或出院证明；（2）骨龄检查报告；（3）血清胰岛素样生长因子1(IGF1)检查报告；（4）生长激素(GH)激发试验报告；（5）垂体影像学检查报告。3.待遇时限：终身（十二）耐多药肺结核1.认定标准：（1）肺结核确诊病史；（2）痰结核菌培养阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药，或分子生物学检查阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药。以上条件需同时满足。2.认定资料：（1）病情诊断证明书(出院证明书或门诊诊断证明书);（2）痰分枝杆菌培养检查及药敏检查报告单或结核分枝杆菌耐药基因检查报告单。3.待遇时限：2年第五章经办管理第十一条办理时间和地点。参保人员申报门诊慢特病时，提交申报资料至参保地所属医疗保障经办机构或授权定点医疗机构办理。办理时限5个工作日。第十二条申报资料。填报《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（