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隆昌市疾控中心、隆昌市人民医院、各社区卫生服务中心，隆昌市第一中学、隆昌市第二中学、大南街小学、大北街小学、大南街幼儿园、中心街幼儿园：根据《四川省卫生健康委员会关于印发2020年四川省学生近视及其他重点常见病和健康影响因素监测与干预工作方案的通知》工作要求，为做好我市学生近视等相关监测工作，进一步采取针对性干预措施，保障和促进儿童青少年健康，结合我市实际，市卫生健康局及市教育和体育局联合制定了《2020年隆昌市学生近视及其他重点常见病和健康影响因素监测与干预工作方案》，现印发你们，请认真贯彻落实。隆昌市卫生健康局隆昌市教育和体育局2020年9月15日2020年隆昌市学生近视及其他重点常见病和健康影响因素监测与干预工作方案一、监测目的为贯彻落实习近平总书记关于学生近视问题的重要指示批示精神，推进落实《综合防控儿童青少年近视实施方案》、全国综合防控儿童青少年近视暨推进学校卫生与健康教育工作视频会议精神及《“健康中国2030”规划纲要》对学校卫生相关工作的要求，掌握儿童青少年近视、肥胖等重要常见病情况和影响健康的主要因素。依据《2020年全国学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案》要求，开展学生近视等学生常见病和健康影响因素相关监测工作，进一步采取针对性干预措施，保障和促进儿童青少年健康。二、监测内容和方法（一）监测范围我市隆昌一中（初中部、高中部）、隆昌二中（初中部）、大南街小学、大北街小学、大南街幼儿园、中心街幼儿园作为监测点开展近视及其他重点传染病和健康影响因素监测工作。（二）监测内容和方法1.学校卫生工作基本情况调查。学校卫生工作基本情况，包括卫生、教育部门人员配备、经费保障和合作机制，辖区学校基本情况、学生主要健康问题和疾病防控情况等。中小学校开展学校卫生工作情况，包括年度工作计划和经费投入，医务室、保健室和校医配备，学生体检及健康管理工作、学生常见病及新冠肺炎等传染病防控、体育运动和食品营养管理以及健康教育等。2.学生近视等常见病监测。在小学、初中和高中所有年级开展健康监测，科学监测学生常见病和生长发育情况，掌握学生近视、龋齿、肥胖、营养不良、脊柱弯曲异常等常见病及青春期发育情况，评估学生群体健康及生长发育水平。除此之外，在幼儿园开展近视监测工作。所有幼儿园大班及大中小学各年级以整班为单位开展调查。每所幼儿园至少抽取80名5岁半至6岁半儿童；小学、初中、高中每个年级至少抽取80名学生，即每所小学至少抽取480名学生，每所初中、高中至少抽取240名学生，不足部分由附近同等类型幼儿园和学校补充。3.学生近视等健康影响因素监测。在开展近视监测学生中开展近视等健康影响因素监测，每所学校分别在3个年级（小学四至六年级，初中、高中一至三年级）开展上述工作，每所小学、初中、高中每个年级至少抽取80学生，即每所学校至少抽取240名学生开展近视等健康影响因素问卷调查。学生近视相关影响因素专项调查：针对儿童青少年近视高发状况，调查中小学生校内用眼情况，包括教室灯光使用、课桌椅调试频次、眼保健操频次、课间休息习惯等；校外用眼情况，包括完成作业和课外补习的时长等；学生的读写姿势，近距离用眼习惯，视屏行为及时间，户外活动时间以及学生视力检查及矫正情况等，全面了解学生用眼环境和用眼习惯，为进一步提出有效干预措施提供依据。行为影响因素监测：针对不同年龄段学生常见病发病情况和健康影响因素特点，监测学生因病缺课和休学情况，饮食和体力活动相关行为，欺凌、溺水等伤害相关行为，用耳行为，吸烟、饮酒等物质滥用行为，网络成瘾和心理健康等，综合评估学生身心健康状况。4.学校教学生活环境卫生监测。对参加学生常见病监测的学校进行饮水、食堂、厕所、宿舍等环境卫生状况实地调查，了解环境卫生设施的配备情况和各项规章制度的落实情况。每所学校选择6间监测班级教室，对教室人均面积、课桌椅、黑板、采光、照明及噪声等方面开展现场测量，评估学校教学环境卫生状况，对未达到国家标准要求的内容提出整改建议。5.学生传染病知信行专题调查。针对新冠肺炎疫情，在中小学生中开展有关传染病防控，特别是新冠肺炎防控相关知识、技能掌握情况，传染病防控行为养成情况调查，全面了解学生传染病认知水平及防控措施执行程度，为今后学校开展传染病防控工作提供依据。三、近视和肥胖等学生常见病干预（一）干预对象和范围。全市均开展干预工作，针对监测学生存在的主要健康问题，在开展监测的学校、家庭和学生中开展近视、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病干预以及传染病防控工作。（二）干预内容和方法。成立市级干预工作组，组织开展辖区内学生常见病干预工作。面向学生、家长、教师及社会全体人群，开展“灵动儿童、阳光少年健康行动”，以全国爱眼日、全国爱耳日、学生营养日等健康主题宣传日为契机，近视、肥胖、脊柱弯曲异常等学生常见病防控为重点，以新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）为契机加强学校传染病防控，引导学生形成自主自律的健康生活方式。1.专家进校园行动。组织学生常见病防控专家组，定期到学校对学生常见病防控工作进行技术指导，开展新冠肺炎等传染病、学生常见病防控知识和技能宣讲，对学校校医、保健老师、健康教育人员、体育教师、后勤和餐饮相关人员进行培训，提高其业务知识技能水平，将传染病和学生常见病防治工作落到实处。2.学校卫生标准普及行动。制作《学校卫生标准汇编材料》，对教育行政领导，学校校长，学校校医、教师和后勤管理采买人员进行卫生标准的宣贯，将学校卫生标准融合到学校卫生管理制度中，指导学校落实相关学校卫生标准。3.中小学生健康月活动。每学期开展中小学生健康月活动，把传染病和常见病防控作为工作重点，因地制宜地开展形式多样的健康教育活动，使儿童青少年掌握手卫生习惯、咳嗽礼仪、正确佩戴口罩、科学用眼、合理作息、足量运动、良好姿势、均衡膳食等知识和技能，培养学生自主自律的健康意识和行为。4.学校教学生活环境改善行动。依托全国学生常见病和健康影响因素监测项目，发现学校教学生活环境和学校卫生制度中存在的问题，督促学校改善教学、饮水、食堂、厕所、宿舍等环境卫生状况，落实学校卫生各项制度，加强学校传染病报告、晨午检、因病缺课/休学登记和追踪随访等工作、改善学校视觉环境，提高课桌椅符合率，降低近视、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病的发生风险。5.健康父母行动。促进家长重视学生传染病和常见病防治工作，掌握传染病、近视、肥胖、脊柱弯曲异常等常见病的防控知识和技能。培养孩子良好的卫生行为习惯，引导孩子进行户外活动或体育锻炼，保证足量体力活动时间，养成终身锻炼习惯；减少静坐、视屏和课外补习时间，关注家庭室内照明条件，配备符合孩子身高的桌椅，提醒孩子保持正确坐姿，养成良好用眼习惯；科学安排膳食，保证孩子生长发育需求，控制营养不良和超重肥胖；保障充足睡眠时间；对健康体检过程中发现的问题，应及时带孩子到正规医疗机构诊治，真实报告孩子患病情况、控制和延缓疾病的发生发展，避免传染病流行。6.重点人群关爱行动。建立“学生-家庭-学校-医疗”四位一体的防治模式，实施个性化管理，定期监测随访，做到早发现、早关注、早预防、早治疗，实施有针对性的干预措施，督促其改善不健康的行为生活方式；提供心理卫生服务，消除因近视、肥胖、脊柱弯曲异常而产生的不良心态，增强信心，培养积极向上、乐观开朗的性格；整合医疗资源，医防结合，延缓疾病发展趋势，降低危害。四、工作要求（一）加强领导，落实责任。儿童青少年健康是重大公共卫生问题，做好学生传染病、学生常见病和健康影响因素监测及干预是保障儿童青少年健康的重要措施，要始终把促进儿童青少年健康摆在首要位置。市卫健局主要负责同志要亲自抓，强化总体设计、组织保障到位、落实措施到位、督促指导到位，确保监测和干预工作顺利实施。（二）协调配合，保障经费。市卫健局要加强与市教体局、市财政局的沟通与协调，进一步完善协作机制。将学生常见病和健康影响因素监测及干预作为公共卫生工作重要内容，统筹安排2020年国家基本公共卫生服务项目资金，加大地方财政资金投入，切实保证监测和干预工作所需经费，加强人员和设备保障力度，确保监测和干预工作保质保量完成。将监测发现的主要学生健康问题及建议，及时向学校和市教体局反馈。（三）健全机构，提升能力。把学校卫生作为公共卫生服务体系建设的重点，在机构设置、人员配备、政策支持、资金投入等方面提供有力保障，特别是市疾控中心要进一步强化学校卫生科力量，建立队伍，加强培训，配齐设备，全面提升学校卫生工作能力。同时，市疾控中心要充分发挥业务指导作用，加强对学校校医/保健老师等相关人员学生常见病防控知识和技能的培训。（四）监督考核，督促落实。将学生常见病和健康影响因素监测及干预工作摆上重要议事日程，建立技术指导、检查、考核、评估及追责问责制度，确保监测和干预工作顺利开展，保证落实《综合防控儿童青少年近视实施方案》评议考核要求，全面提升儿童青少年健康水平。五、数据报送和结果报告（一）市疾控中心负责辖区内学校卫生工作基本情况调查、其他重点常见病监测、学生近视等健康影响因素监测以及学校教学生活环境卫生监测的数据汇总，将相关调查表格和数据于2020年10月25日前将报送至市卫健局和内江市疾控中心。（二）市疾控中心负责本级学校卫生工作基本情况调查、其他重点常见病监测、学生近视等健康影响因素监测以及学校教学生活环境卫生监测结果的分析总结，形成监测技术报告和工作报告，于2020年10月25日前报送至市卫健局和内江市疾控中心。附表：1学校卫生工作基本情况调查表2学生重点常见病监测表3学生健康状况及影响因素调查表4学生视力不良及影响因素专项调查表5学校环境健康影响因素调查表6学生新冠肺炎防控知识行为专题调查表附表1ID□□□□□□□□表1学校卫生工作基本情况调查表表1-1省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生行政部门人员填写）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生计生行政部门1.分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。3.上一年度公共卫生总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。（二）疾控中心1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。（三）教育部门1.分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。（四）区（县）学校（仅区县填写）1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小学校所，大学所。2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。二、学校卫生工作多部门合作机制1.上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否（跳答2）1.1合作计划主要针对哪方面工作（可多选）①新冠等传染病防控②近视、肥胖等学生常见病防控③伤害防控④心理卫生⑤营养及食品卫生⑥其他，请列出2.上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否（跳答3）2.1联合发文主要针对哪方面工作（可多选）①新冠等传染病防控，发文个②近视、肥胖等学生常见病防控，发文个③伤害防控，发文个④心理卫生，发文个⑤营养及食品卫生，发文个⑥其他，请列出，发文个3.上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否（跳答三）3.1主要针对哪方面工作召开多部门协调会（可多选）①新冠等传染病防控，会议次②近视、肥胖等学生常见病防控，会议次③伤害防控，会议次④心理卫生，会议次⑤营养及食品卫生，会议次⑥其他，请列出，会议次三、学生常见病监测(市及区县填写)1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检⑤不要求开展（跳转到题“四”）2.开展监测的机构是？（可多选）①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□%④超重肥胖□□.□%⑤沙眼□□.□%⑥近视□□.□%⑦脊柱弯曲异常□□.□%⑧结膜炎□□.□%2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数由高到低排序，填写疾病序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计）传染病序号1例数序号2例数序号3例数序号4例数序号5例数甲乙类丙类注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病；05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染HI7N9禽流感；40新冠肺炎。注2.丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。3.依据《突发公共卫生事件应急条例》，上一年度学校发生突发公共卫生事件起，报告发病例，报告死亡人。填表人姓名：联系电话：填表日期：年月日ID□□□□□□□□□□表1-2中小学校开展学校卫生工作情况调查表（学校相关人员填写，大学不填写）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：□□一、基本情况1.学校性质：①公办②民办③其他，请注明2.学校是否为寄宿制学校？①是，全部学生住校②是，部分学生住校③否3.本校区类型：①小学②初级中学③高级中学④完全中学⑤九年一贯制学校⑥十二年一贯制学校⑦职业高中⑧其他，请注明4.在校学生共人，其中，男生人，女生人；住校人，其中，男生人，女生人。二、学校卫生工作及人员管理1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？①是（查阅文件）②否2.上一学年学校卫生工作经费投入元。（如果没有，填“0”）3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会次（如果没有，请填“0”）。4.学校是否有卫生室或保健室？①有，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》）②有，设保健室（无《医疗机构执业许可证》）③卫生服务外包④没有5.学校卫生专业技术人员或保健教师（包括专职/兼职)人（如果没有请填“0”）。5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）序号类别专/兼职学校卫生工作年限学历职称执业资格证书上一年度学校卫生培训次数1234注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师；专/兼职：1.专职，2兼职；学历：1.中专/高中2.大专3.本科4.硕士及以上；职称：1.无2.初级3.中级4.副高级5.正高级；执业资格证书：1.无证2.教师证3.护士执业证4.临床执业医师资格证5.公卫执业医师资格证6.其他6.针对新冠疫情，学校是否设立临时隔离场所？①有②没有7.学校是否有定点医疗机构使师生员工及时就诊？①有②没有三、学生体检开展情况1.学校是否按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次全校学生体检？①是②否，年体检一次③基本不开展（跳转至题2）1.1如果组织，体检包括以下哪些项目？（可多选）①身体形态（身高、体重）②血压③裸眼视力④龋齿⑤五官⑥外科⑦内科⑧结核菌素试验⑨其他，请注明1.2如果组织，体检后是否向家长和学生反馈体检结果？①是②否2.学校最近一次学生体检时间为年月；应体检学生人，实际体检学生人。3.学校是否建立学生健康管理档案？①是②否四、学校开展健康教育情况1.在上一学年中，学校是否针对学生开设健康教育课或讲座？①未开设（跳转至题2）②仅健康教育课③仅健康教育讲座④健康教育课和讲座都有1.1如果开设健康教育课或讲座，每学期共课时，包括哪些内容？（可多选）①健康行为习惯和生活方式②疾病预防③安全应急与避险④心理健康⑤生长发育和青春期保健⑥其他，请注明1.2健康教育课或讲座是否有教材？①是②否1.3健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？①是②否2.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？①是②否五、学生疾病防控1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？①是②否（跳转至题4）1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）①视力不良②龋齿及口腔疾病③营养不良④超重肥胖⑤过敏性哮喘⑥缺铁性贫血⑦沙眼、结膜炎⑧寄生虫病⑨心理疾病⑩脊柱弯曲异常⑪其他，请注明2.学校是否有近视防控专项方案？①是②否3.学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？①是②否4.学校要求一天做几次眼保健操？①0次②1次③2次④3次及以上5.学校是否建立传染病防控工作小组？①是②否（跳答6）5.1工作小组第一负责人是谁？①校长或学校法人②主管副校长③后勤主任（或总务处长等）④校医⑤其他，请注明6.学校建立以下哪些传染病预防控制制度？（可多选）①传染病疫情应急预案②传染病疫情报告制度③晨午检制度④健康教育制度⑤因病缺勤登记⑥因病缺勤追踪制度⑦因病缺勤复课证明查验制度⑧新生入学接种卡、证查验制度⑨通风消毒制度⑩健康管理制度⑪新型冠状病毒肺炎防控方案7.学校是否确定传染病疫情报告人？①是②否（跳答六）7.1传染病疫情报告人是谁？①校长或学校法人②主管副校长③后勤主任（或总务处长等）④校医或保健教师⑤其他，请注明六、学校体育活动1.学校目前每周安排的体育活动情况：1.1体育课：（按照学校类别填写）（小学）一至二年级每周次，每次分钟；三至六年级每周次，每次分钟；（中学）初中：每周次，每次分钟；高中：每周次，每次分钟。1.2早操或课间操：每周次，每次分钟。1.3学校组织的课外体育活动：每周次，每次分钟。2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会次，每次天。七、食品营养工作情况1.学校午餐的配餐方式：①无配餐（跳转至题3）②学校食堂③配餐公司④学校食堂和配餐公司1.1若有配餐公司统一配餐，其卫生级别为：①A级②B级③C级2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？①是②否（请跳答3）2.1如果是，是否每周公布？①是②否3.学校是否设小卖部？①是②否（请跳答八）3.1小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？①是②否3.2小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食？①是②否八、教室环境卫生监测1.最近两学年在学校进行过次教室环境卫生监测（没有请填“0”）。1.1如果有，监测机构为：①疾病预防控制中心②卫生监督所③疾病预防控制中心和卫生监督所④其他1.2如果有，监测内容为（可多选）：①课桌椅②黑板③教室采光④教室照明⑤微小气候⑥噪声⑦其他，请注明九、学校新冠疫情防控工作开展情况1.学校校门口是否开展体温监测工作？①是②否（跳答2）1.1如果开展，使用何种体温测量设备（可多选）：①手持式测温仪②红外线测温仪③腋下体温计④其他，请注明2.学校是否开展晨午晚检工作（可多选）①晨检②午检③晚检④无3.学校因病缺课登记及追踪随访工作开展情况①是②否4.学生是否开展错峰学习生活（可多选）①错峰上学②错峰就餐③错峰放学④无5.教室通风措施（可多选）①开窗通风②机械通风③空调④新风系统⑤无填表人姓名：联系电话：填表日期：年月日ID□□□□□□□□□□□□□□□□表2-1学生重点常见病监测表（中小学生版）（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：□□学生自填1.学生编号：年级□□编码4位：□□□□性别：①男②女2.出生日期：□□□□年□□月□□日体检时间：□□□□年□□月□□日3.学生填写疾病史：是否患有以下疾病？(1)肝炎①是②否(2)肾炎①是②否(3)心脏病①是②否(4)高血压①是②否(5)贫血①是②否(6)糖尿病①是②否(7)过敏性哮喘①是②否(8)身体残疾①是②否专业人员填写下表4.视力检查结果请选择戴镜类型：□①框架眼镜②隐形眼镜③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）④不戴镜远视力检查表眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：自动电脑验光结果球镜（S）柱镜（散光C）轴位（散光方向A）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保留两位小数）其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：__________电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。专业人员填写下表5.龋齿检查：18171615141312112122232425262728乳牙□□□□□□□□□□恒牙□□□□□□□□□□□□□□□□48474645444342413132333435363738乳牙□□□□□□□□□□恒牙□□□□□□□□□□□□□□□□分别将乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）记入对应的方格内。乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）□□□□□□□□□□□□6.身高（厘米）：□□□.□7.体重（千克）：□□□.□8.脊柱弯曲：侧弯：胸段□①无侧弯②左凸③右凸度数□①I②II③III腰胸段□①无侧弯②左凸③右凸度数□①I②II③III腰段□①无侧弯②左凸③右凸度数□①I②II③III前后弯曲：□①无前后弯曲异常②直背③前凸异常④后凸异常度数：□①I②II③III8.血压：收缩压（毫米汞柱）：□□□舒张压（毫米汞柱）：□□□9.是否来月经（仅女生填写）①否②是首次月经年龄周岁是否遗精（仅男生填写）①否②是首次遗精年龄周岁填表人/体检人签名：__________填表日期：_____年__月__日ID□□□□□□□□□□□□□□□□表2-3学生重点常见病监测表（幼儿园版）（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：□□1.学生编号：年级□□编码4位：□□□□性别：①男②女2.出生日期：□□□□年□□月□□日体检时间：□□□□年□□月□□日3.视力检查结果请选择戴镜类型：□①框架眼镜②隐形眼镜③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）④不戴镜眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：自动电脑验光结果球镜（S）柱镜（散光C）轴位（散光方向A）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保留两位小数）其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：__________电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。ID□□□□□□□□□□□□□□□□表3-1学生健康状况及影响因素调查表（小学版）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城；2郊）学校名称（盖章）□□填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息调查内容选项A01年级□□A011编码4位□□□□A02性别1.男2.女A03是否住校1.是2.否A04你的民族1.汉族2.蒙古族3.藏族4.壮族5.回族6.其他A05近半年，和你一起生活的家庭成员人数____人A051他们分别包括（可多选）1.爷爷奶奶或外公外婆2.父亲3.母亲4.继父（后爸）5.继母（后妈）6.兄弟姐妹7.其他A06你每天的刷牙习惯是？1.早晚刷牙2.仅早晨刷牙3.仅晚上刷牙4.偶尔或从不刷牙A07最近两周内，你是否因生病请假？1.是，共____天2.不是A08过去一年内，你是否因生病休学？1.是2.不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容选项B01你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1.从来不喝2.少于每天1次3.每天1次及以上B02你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B03你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B04你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次4.每天2次及以上B05你吃过几次蔬菜？（生熟均算，如沙拉、生吃或经烹饪后）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次4.每天2次及以上B06你是否每天吃早餐？1.天天吃2.有时吃3.从来不吃B07你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）1.0天2.1天3.2天4.3天5.4天6.5天7.6天8.7天B08你现在平均每星期上几节体育课？1.0节2.1节3.2节4.3节5.4节6.5节及以上C、伤害相关行为调查内容选项C01过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？1.是，次2.否C02在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？C021被恶意取笑1.从未2.有时3.经常C022被索要财物1.从未2.有时3.经常C023被有意排斥在集体活动之外或被孤立1.从未2.有时3.经常C024被威胁、恐吓1.从未2.有时3.经常C025被打、踢、推、挤或关在屋里1.从未2.有时3.经常C026因为身体缺陷或长相而被取笑1.从未2.有时3.经常C03过去12个月里，你与他人动手打架几次？1.0次2.1次3.2-5（含5）次4.6次或以上C04过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？1.没有2.有时3.经常C05过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？1.没有2.有，次C06过去30天，你是否曾被家长打骂？1.没有2.有，次D、吸烟、饮酒行为调查内容选项D01你是否吸过烟，即使只吸过一两口？1.是，第一次尝试吸烟的年龄岁2.否跳转到D03D02过去30天里，你吸过烟吗？1.没有2.吸过，过去30天里吸过天D03过去7天里，是否有人当着你的面吸烟？（可多选）1.没有2.有，在家里3.有，在学校4.有，在其他公共场合D04你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）1.是,第一次尝试喝酒的年龄岁2.否E、不良用耳行为调查内容选项E01你是否使用耳机（至少连续30分钟）1.否（跳转至表4）2.是，周岁开始使用E02过去7天，你平均每天使用耳机时间分钟E03过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数1.从不2.1-2次3.3-4次4.5-6次5.每天1次6.每天2次及以上E04过去7天，你是否在嘈杂的环境中（如车站、地铁、商场等需要你调高声量地方）长时间使用耳机(至少连续30分钟)1.从不2.1-2次3.3-4次4.5-6次5.每天1次6.每天2次及以上E05最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了1.是2.否ID□□□□□□□□□□□□□□□□表3-2学生健康状况及影响因素调查表（中学版）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城；2郊）学校名称（盖章）：□□填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息调查内容选项A01年级□□A011编码4位□□□□A02性别1.男2.女A03是否住校1.是2.不是A04你的民族1.汉族2.蒙古族3.藏族4.壮族5.回族6.其他A05近半年，和你一起生活的家庭成员人数____人A051他们分别包括（可多选）1.爷爷奶奶或外公外婆2.父亲3.母亲4.继父（后爸）5.继母（后妈）6.兄弟姐妹7.其他A06你每天的刷牙习惯是？1.早晚刷牙2.仅早晨刷牙3.仅晚上刷牙4.偶尔或从不刷牙A07最近两周内，你是否因生病请假？1.是，共____天2.不是A08过去一年内，你是否因生病休学？1.是2.不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容选项B01你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1.从来不喝2.少于每天1次3.每天1次及以上B02你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B03你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B04你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次4.每天2次及以上B05你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃或经过烹饪等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次4.每天2次及以上B06你是否每天吃早餐？1.天天吃2.有时吃3.从来不吃B07你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）1.0天2.1天3.2天4.3天5.4天6.5天7.6天8.7天B08上周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少？1.平均每天____小时____分钟2.不知道或不确定B09你现在平均每星期上几节体育课？1.0节2.1节3.2节4.3节5.4节6.5节及以上C、伤害相关行为调查内容选项C01过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？1.是，次2.否C02在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？C021被恶意取笑1.从未2.有时3.经常C022被索要财物1.从未2.有时3.经常C023被有意排斥在集体活动之外或被孤立1.从未2.有时3.经常C024被威胁、恐吓1.从未2.有时3.经常C025被打、踢、推、挤或关在屋里1.从未2.有时3.经常C026因为身体缺陷或长相而被取笑1.从未2.有时3.经常C03过去12个月里，你与他人动手打架几次？1.0次2.1次3.2-5（含5）次4.6次或以上C04过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？1.没有2.有时3.经常C05过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？1.没有2.有，次C06过去30天，你是否曾被家长打骂？1.没有2.有，次D、吸烟、饮酒行为调查内容选项D01你是否吸过烟，即使只吸过一两口？1.是，第一次尝试吸烟的年龄岁2.否跳转到D04D02过去30天里，你吸过烟吗？1.过去30天里我没有吸过烟2.吸过，过去30天里吸过天D03过去30天里,你通常每天吸多少支烟?1.过去30天里我没有吸过烟2.不到1支3.每天1-10(含10)支4.每天11-20(含20)支5.每天超过20支D04过去7天里，是否有人当着你的面吸烟？（可多选）1.没有2.有，在家里3.有，在学校4.有，在其他公共场合D05你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）1.是,第一次尝试喝酒的年龄岁2.否D06到目前为止，你是否使用过下列物质（没有医生许可）（可多选）1.胶水、汽油、笑气等可吸入性溶剂2.止咳药水3.镇静催眠类药品（如安定、三唑仑）4.曲马多5.可卡因6.杜冷丁7.吗啡8.摇头丸9.冰毒(甲基苯丙胺)10.K粉（氯胺酮）11.芬太尼12.大麻13.海洛因14.鸦片15.其他16.从未用过任何上述物质E、网络使用(上网包括手机、平板、电脑等)情况调查内容选项E01从来没有上过网1.是（跳转到F）2.不是E011过去7天，每天上网时间？每天_____小时E02是否有下列情形？E021经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情1.是2.不是E022一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解1.是2.不是E023为得到满足感增加上网时间1.是2.不是E024因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣1.是2.不是E025多次想停止上网，但总不能控制自己1.是2.不是E026因为上网而不能完成作业或逃学1.是2.不是E027向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实1.是2.不是E028明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网1.是2.不是E029为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网1.是2.不是F、不良用耳行为调查内容选项F01你是否使用耳机（至少连续30分钟）1.否（跳转至G）2.是，周岁开始使用F02过去7天，你平均每天使用耳机时间_____分钟F03过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数1.从不2.1-2次3.3-4次4.5-6次5.每天1次6.每天2次及以上F04过去7天，你是否在嘈杂的环境中（如车站、地铁、商场等需要你调高声量地方）长时间使用耳机(至少连续30分钟)1.从不2.1-2次3.3-4次4.5-6次5.每天1次6.每天2次及以上F05最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了1.是2.否G、青春期健康教育调查内容选项G01你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？1.有2.没有3.不知道G02你在学校接受过艾滋病预防教育吗？1.有2.没有3.不知道H、心理因素H01.下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。最近一周没有或偶尔（少于1天）有时(1-2天)时常或一半时间(3-4天)多数时间或持续(5-7天)1）平常并不困扰我的事现在使我心烦12342）我不想吃东西；我胃口不好1234